ACUERDO 295 DE 2005

(junio 28)

Diario Oficial No. 45.994 de 08 de agosto de 2005

 

Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

 

Por medio del cual se modifica parcialmente el Acuerdo 287 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

 

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,

 

en ejercicio de las facultades legales conferidas en los artículos 172, 182 y 222 de la Ley 100 de 1993,

 

CONSIDERANDO:

 

Que el Acuerdo 287 del CNSSS estableció la fórmula para definir el coeficiente que se aplicará a la Unidad de Pago por Capitación de cada año en el régimen contributivo, para equilibrar las desviaciones que se presentan entre las distintas EPS en función del número de pacientes con Insuficiencia Renal  Crónica, IRC;  

Que es necesario introducir variaciones a la fórmula aprobada mediante el Acuerdo 287 del CNSSS con el fin de reconocer las diferencias existentes en la composición de los afiliados de cada EPS por grupo etáreo, lo que a su vez determina la variación en los reconocimientos por UPC que corresponden a cada EPS;  

Que los ajustes a la fórmula inicialmente aprobada permiten una mayor precisión para establecer las desviaciones que se presentan entre las diferentes EPS en función del número de pacientes con insuficiencia renal crónica;  

Que el presente Acuerdo, de conformidad con lo establecido en el artículo 16 del Acuerdo 31 del CNSSS, cuenta con concepto previo favorable de la Oficina Jurídica del Ministerio de la Protección Social por considerarlo ajustado a las normas vigentes, el cual se anexa al acta correspondiente,

ACUERDA:

Artículo 1°. Modificar el artículo 3 del Acuerdo 287, el cual quedará así:

Artículo 3°. Coeficiente de UPC.  Para equilibrar las desviaciones que puedan existir entre las diferentes EPS respecto del número observado de pacientes con insuficiencia renal crónica se calculará un coeficiente por EPS, que determinará los recursos que se deben reconocer o descontar a cada EPS durante el proceso de compensación, por contar con una mayor o menor frecuencia de casos de IRC. Este coeficiente resulta de dividir el total del Valor de la Compensación Hipotética ajustada en función del número de casos de IRC de la EPSi, entre el total del valor de la Compensación Observada de la EPSi (no ajustada), en el período de estudio.                    

CIRCi = VCHi /VCOi

Donde:

a) VCHi = Valor de la Compensación Hipotética ajustada en función del número de casos de IRC en la EPSi.

b) VCOi = Valor de la Compensación Observada en la EPSi (no ajustada).

El subíndice i hace referencia a las EPS: 1, 2, 3, ¿, n.

Que se calculan:

a) VCHi = Valor de la Compensación Hipotética según el número de casos de IRC en la EPSi,  se obtiene así:

VCHi = S(VCij * CIRCij)

Donde el subíndice j se refiere al grupo de edad,  1, 2, ..., m.

VCij = Valor de la Compensación Observada del grupo de edad j de la EPS i.

CIRCij =   Coeficiente de IRC en el grupo de edad j de la EPS i, que se obtiene de la siguiente forma:

CIRCij = [(FOIRCij/FNIRCj - 1) * Kj ]+1

FOIRCij: Frecuencia anual  de casos observados de  IRC en la EPS i para el grupo de edad j.

FNIRCj: Frecuencia total de casos observados de IRC para el grupo de edad j, de todas las EPS.

Kj: Porcentaje observado de la UPC destinado a cubrir los gastos de alto costo de la patología IRC, para el grupo de edad j.

                     n
                   S Costo IRCij  X 100
                   i=1        n
                           S VCOij
   i=1

Costo IRCij = Gasto en la atención de IRC  en el grupo de edad j reportado por  la  EPS i.

VCOij = Valor de la Compensación Observada en el grupo de edad j de la EPS i.

b) VCOi = Valor de la Compensación Observada en la EPS i.

Que se obtiene de sumar los resultados de multiplicar el número de afiliados de cada uno de los grupos de edad j por su correspondiente UPC.

m

      VAOi  = S UPCj * NAij
j=1

UPCj = UPC del grupo de edad j.

NAij = Número de afiliados del grupo de edad j de la EPS i.

Artículo 2º. Modificar el artículo 4° del Acuerdo 287, el cual quedará así:

Artículo 4°. Aplicación del coeficiente. El encargo fiduciario del Fosyga aplicará en el proceso de compensación de cada EPS el Coeficiente CIRCi definido an ualmente por el CNSSS que reconoce el mayor o menor valor  a descontar o reconocer en el proceso de compensación de cada EPS por la ocurrencia del mayor o menor número de casos de IRC, al multiplicar la compensación calculada a partir de las UPC de los  grupos de edad aprobadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, por el Coeficiente CIRCi. Para el presente año el coeficiente se aplicará a partir de la  compensación correspondiente al mes de agosto.

Parágrafo 1°. La subcuenta de compensación del Fosyga deberá mantener un equilibrio anual (suma cero) entre los valores negativos y positivos que resulten de la aplicación de la fórmula establecida con los parámetros descritos en el artículo 3º del presente Acuerdo. El techo anual de la compensación con el Coeficiente CIRCi para cada EPS, no podrá superar o ser inferior al resultado de la diferencia de la compensación con el Coeficiente CIRC con relación a la Compensación Observada, obtenida en el período de estudio, julio 1º del año n-2, a junio 30 del año n-1.

Parágrafo 2º. El Coeficiente definido en el presente Acuerdo no se aplicará para las Entidades Adaptadas al SGSSS.

Artículo 3º. Modificar el artículo 5° del Acuerdo 287, el cual quedará así:

Artículo 5°. Información para la definición del coeficiente. Para definir el Coeficiente CIRCi que se aplicará en el año n, se tomará la información reportada por las EPS de los casos de Insuficiencia Renal Crónica para el período comprendido entre el 1° de julio del año n-2 y el 30 de junio del año n-1 y el promedio anual de afiliados compensados correspondientes al mismo período, de conformidad con la última información disponible al momento del cálculo, reportada por el Fosyga.

Parágrafo transitorio 1º. Para definir el coeficiente que se aplicará a partir del año 2005, se tomará la información reportada por las EPS de los casos de Insuficiencia Renal Crónica  para el período comprendido entre el 1° de julio de 2003 y el 30 de junio de 2004 y el promedio anual de afiliados compensados correspondientes a ese mismo período, de conformidad con la última información disponible al momento del cálculo, reportada por el Fosyga.

Parágrafo transitorio 2º. Para la definición del coeficiente que se aplicará en el 2005, el número de pacientes con IRC reportado en la base de datos de que trata el presente artículo, se aumentará o disminuirá dependiendo del número de pacientes trasladados en virtud del Acuerdo 245 del CNSSS, cuya afiliación haya sido radicada y aceptada por la nueva EPS antes del 15 de diciembre de 2004, aun cuando la efectividad del traslado sea posterior en virtud de lo dispuesto por el artículo 56 del Decreto 806 de 1998. De igual manera, la base de datos se afectará en el número de afiliados provenientes de Cajanal EPS que debe recoger los pacientes con IRC recibidos por las EPS.

Artículo 4°. Modificar el artículo 7° del Acuerdo 287, el cual quedará así:

Artículo 7°. Reporte de información y definición del coeficiente. El Ministerio de la Protección Social definirá los formatos para el reporte de la información establecida en el presente Acuerdo y efectuará los cálculos correspondientes para determinar cada una de las variables contempladas en la fórmula es tablecida en el artículo 3° del presente Acuerdo. Con base en los cálculos efectuados, el CNSSS determinará el valor del K por cada grupo etáreo y establecerá los coeficientes para cada EPS año tras año.

Artículo 5º. Vigencia y derogaciones. El presente Acuerdo rige a partir de la fecha de su publicación en el Diario Oficial y modifica el Acuerdo 287 del CNSSS.

Publíquese y cúmplase.

Dado en Bogotá, D. C., a 28 de junio de 2005.

El Ministro de la Protección Social,

Diego Palacio Betancourt,

Presidente CNSSS.

El Ministro de Hacienda y Crédito Público,

Alberto Carrasquilla Barrera.

El Secretario Técnico CNSSS,

Eduardo Alvarado Santander.