Instituto de Seguros Sociales

Resoluciones

RESOLUCION NUMERO 0764 DE 2002

(febrero 15)
MANUAL DE FACTURACION DE SERVICIOS DE SALUD

Y REQUISITOS PARA SU REVISION

El Presidente del Instituto de Seguros Sociales, en ejercicio de sus facultades legales y en especial las que le confiere el artículo 11 numerales 1 y 3 del Decreto 2148 de 1992 y,

CONSIDERANDO:

Que la función administrativa en virtud al artículo 209 de la Constitución Política de Colombia, está al servicio de los intereses generales y se desarrolla con fundamento en los principios de igualdad, moralidad, eficacia, economía, celeridad, imparcialidad y publicidad, mediante la descentralización, la delegación y la desconcentración de funciones;

Que de acuerdo con el artículo 269 de la Constitución Política de Colombia en las entidades públicas, las autoridades correspondientes están obligadas a diseñar y aplicar, según la naturaleza de sus funciones, métodos y procedimientos de control interno, de conformidad con lo que disponga la ley, la cual podrá establecer excepciones y autorizar la contratación de dichos servicios con empresas privadas colombianas;

Que en virtud a lo preceptuado por el Acuerdo 079 de 1995, emanado del Consejo Directivo del ISS, se deben elaborar Manuales Técnicos por áreas con el fin de reglamentar las materias especiales del Seguro Social, que sirvan de guía en los trámites precontractuales y contractuales del Instituto;

Que es necesario implementar en el Instituto de Seguros Sociales un Manual de Requisitos para la Revisión de la Facturación por Prestación de Servicios de Salud, ajustado al modelo de contratación de servicios de salud y en especial a las normas establecidas sobre la materia en los Decretos 723 de 1997 y 046 de 2000;

Que es indispensable unificar el proceso de revisión de la facturación originada en la atención de salud de los asegurados al ISS por parte de la Red Prestadora de Servicios de Salud tanto interna como externa;

Que mediante la Resolución número 3374 de 2000 el Ministerio de Salud estableció el Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud (RIPS), reglamentó los datos básicos sobre los servicios de salud suministrados que obligatoriamente deben reportar los prestadores de servicios de salud y las Administradoras de Planes de Beneficios y derogó las Resoluciones números 2546 de 1998, 1958 y 1832 de 1999 que reglamentaban el Registro Individual de Atención (RIA);

Que este Manual se expide para ser adoptado por la EPS, IPS y la ARP del ISS para el trámite de la facturación por servicios de salud,

RESUELVE:

Artículo 1°. Adoptar el siguiente Manual de Facturación de Servicios de Salud y Requisitos para su Revisión:

CAPITULO 1

Generalidades

1.1 Campo de aplicación

Es objeto de este Manual la revisión de la facturación de servicios de salud prestados a los usuarios y cuyo responsable del pago sea el ISS, en atención programada o de urgencias, presentada por las IPS del ISS (Clínicas y CAAs) y los prestadores externos (profesionales independientes, grupos de práctica médica e IPS).

1.2 Responsabilidad del proceso

La responsabilidad general del proceso definido en este Manual, es de las Vicepresidencias de EPS, IPS y ARP, a través de la Gerencia Nacional de Contratación de Servicios de Salud o la dependencia que haga sus veces, en cada uno de los negocios citados.

La Gerencia de EPS seccional, o la dependencia que haga sus veces, en cada negocio, por intermedio del Departamento de Contratación de Servicios de Salud, o la dependencia que realice esta función, es la responsable en su área de influencia del cumplimiento de este Manual. El Gerente debe asegurar que se cumplan todas las fases del proceso.

CAPITULO 2

Definiciones

Para efectos de la aplicación del presente Manual se adoptan las siguientes definiciones:

2.1 Factura

Es el documento (título valor), con el lleno de los requisitos de ley, expedido por un prestador de servicios de salud (interno o externo), en el que se cuantifica el valor de los servicios brindados a los usuarios del ISS, entendiéndose como tales: el afiliado cotizante o beneficiario, el dependiente adicional, el particular cubierto por un convenio suscrito por la EPS o el paciente a quien se ordene brindar un servicio por orden judicial; igualmente, el prestador interno cuando corresponda a la venta de un servicio a personas naturales o jurídicas distintas al ISS.

2.2 Factura individual

Es el documento con el lleno de los requisitos legales, en el cual el prestador externo (régimen común o simplificado), registra por paciente en forma total o discriminada en orden cronológico, el valor correspondiente a la atención médico y/o quirúrgica por un evento de salud. Llevará el registro de los siguientes datos:

– Denominación expresa como factura de venta.

– Número consecutivo preimpreso o por software previa autorización de la DIAN.

– Código de la EPS, IPS y ARP –ISS como entidad responsable del pago, según el caso.

– Apellidos y nombre o razón social del prestador del servicio.

– Código de identificación del prestador del servicio asignado por la Dirección Territorial de Salud al efectuar la declaración de requisitos esenciales. Si el prestador independiente no hizo declaración de requisitos esenciales por no disponer de infraestructura, el código será igual a su número de identificación.

– Tipo del documento de identificación (C.C., NIT, C.E.) del prestador del servicio.

– Número del documento de identificación del prestador del servicio.

– Nombre completo del paciente, número de afiliación y/o de identificación (C.C., T.I, C.E.).

– Código de los servicios objeto de facturación.

– Fecha de expedición de la factura.

– Número de la póliza del seguro obligatorio de accidente de tránsito, cuando se trate de atención originada por este evento.

– Mes al que corresponden los servicios objeto de facturación.

– Número del contrato de prestación de servicios de salud, aceptación de oferta o acuerdo de gestión, cuando fuere del caso.

– Descripción específica de las actividades, intervenciones o procedimientos objeto de la atención y su valor.

– Valor recibido por cuotas moderadoras o copagos cuando haya lugar a ello.

– Valor neto a pagar.

– Descripción del correspondiente impuesto sobre las ventas, cuando haya lugar a ello.

– Firma o huella del paciente o firma de quien lo represente.

– Firma del representante legal (o quien haga sus veces) o del prestador si fuere persona natural.

– Calidad de retenedor del impuesto sobre las ventas.

– Nombre o razón social y el NIT del impresor de la factura.

– Número de autorización de la DIAN para facturación sistematizada consecutiva.

Nota: Serán objeto de factura individual, por parte de los prestadores internos, con el lleno de los requisitos antes señalados, los servicios de salud que sean objeto de recobro y la venta de servicios a personas naturales o jurídicas distintas al ISS.

2.3. Factura global

Es el documento con el lleno de los requisitos legales1 en el cual el prestador externo (régimen común o simplificado), cuando no utilice la factura individual, registra por cada código de facturación el valor total de la atención suministrada a un grupo de usuarios durante el período objeto de facturación. Llevará el registro de los siguientes datos:

– Denominación expresa como factura de venta.

– Número consecutivo preimpreso o por software, previa autorización de la DIAN.

– Código de la EPS, IPS o ARP como entidad responsable del pago, según el caso.

– Apellidos y nombre o razón social del prestador del servicio.

– Código de identificación del prestador del servicio asignado por la Dirección Territorial de Salud al efectuar la declaración de requisitos esenciales. Si el prestador independiente no hizo declaración de requisitos esenciales por no disponer de infraestructura, el código será igual al número de identificación.

– Tipo del documento de identificación (C.C., NIT, C.E.) del prestador del servicio.

– Número del documento de identificación del prestador del servicio.

– Código de los servicios objeto de facturación.

– Fecha de expedición de la factura.

– Número de la póliza del seguro obligatorio de accidente de tránsito, cuando se trate de atención originada por este evento.

– Mes al que corresponden los servicios objeto de facturación.

– Número del contrato de prestación de servicios de salud o aceptación de oferta, cuando fuere del caso.

– Descripción genérica de los servicios prestados y su valor total.

– Valor recibido por cuotas moderadoras o copagos cuando haya lugar a ello.

– Valor neto a pagar.

– Descripción del correspondiente impuesto sobre las ventas, cuando hay a lugar a ello.

– Firma del representante legal (o de quien éste delegue) o del prestador si fuere persona natural.

– Calidad de retenedor del impuesto sobre las ventas.

– Nombre o razón social y el NIT del impresor de la factura.

– Número de autorización de la DIAN para facturación sistematizada consecutiva.

2.4. Formato de valoración

Es el documento en el cual las IPS del Seguro Social (Clínicas y CAAs), cuando no es necesario utilizar la factura individual, registran para el ISS por la totalidad de los pacientes o en forma individual y discriminada en orden cronológico, el valor correspondiente a la atención médico y/o quirúrgica prestada durante el período objeto de la facturación. Llevará el registro de los siguientes datos:

– Número consecutivo del formato.

– Código de la EPS-ISS.

– Nombre del prestador del servicio (Clínica o CAA).

– Código de identificación del prestador del servicio asignado por la Dirección Territorial de Salud al efectuar la declaración de requisitos esenciales.

– Código de los servicios objeto de facturación.

– Fecha de expedición del formato.

– Mes al que corresponden los servicios objeto de facturación.

– Descripción genérica o específica, según el caso, de las actividades, intervenciones o procedimientos objeto de la atención y su valor.

– Valor recibido por cuotas moderadoras o copagos cuando haya lugar a ello.

– Valor neto a pagar.

– Firma del Gerente o de quien éste delegue.

Nota 1: Cuando el formato se expida por cada paciente, se registrarán los siguientes datos adicionales:

– Nombre completo del paciente, número de afiliación y/o de identificación (C.C., T.I, C.E.).

– Firma o huella del paciente firma de quien lo represente.

Nota 2: Cuando el servicio corresponda a actividades grupales (promoción de la salud y prevención de la enfermedad), en la factura global o en el formato de valoración, según el caso, se registrará la denominación del grupo de población que recibió el servicio.

2.5 Objeción

Se entiende por objeción los argumentos que el ISS, por intermedio del funcionario responsable de la revisión o del revisor externo, en el respectivo negocio, se oponen a la aceptación parcial o total de una factura, formato de valoración y/o de sus soportes.

La objeción solo afectará el valor de la factura individual o del formato de valoración cuando éste corresponda a un solo paciente. En el evento que la objeción se formule sobre una actividad, intervención o procedimiento, incluido en una factura global o formato de valoración por el valor de la atención de un grupo de pacientes, ésta afectará únicamente el valor total correspondiente a la atención del paciente en quién se identificó el error.

2.6 Glosa

Es la confirmación total o parcial de las objeciones que formula la Gerencia Nacional de Contratación de Servicios de Salud, la Gerencia EPS seccional o la dependencia que haga sus veces en cada uno de los negocios, como resultado de una inconsistencia no resuelta por el pres tador interno o externo al aclarar, sustentar y soportar la objeción o como producto de objeciones no atendidas o aceptadas por éste, que conlleva al no pago de los valores objetados.

2.7 Codificación de los servicios objeto de facturación

Los servicios de salud se clasifican y codifican, para efectos de este Manual bajo los siguientes códigos, excluyentes entre sí:

Código F.1 Servicios de urgencia o programados. Se prestan en cumplimiento de una relación contractual (contrato, convenio, aceptación de oferta o acuerdo de gestión). Bajo este código se incluyen en la facturación:

a) Servicios de atención inicial de urgencias;

b) Servicios de atención de urgencias previamente autorizados por funcionario competente de la Gerencia EPS seccional o la que haga sus veces;

c) Servicios programados, previamente autorizados por funcionario competente de la Gerencia EPS seccional o la que haga sus veces, (consulta general y especializada, procedimientos de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica, atención hospitalaria, etc.).

Se excluyen del código F1, aun cuando sean prestados en desarrollo de relación contractual, los servicios brindados en la atención de eventos de salud originados en enfermedades ruinosas y catastróficas, los derivados de un riesgo profesional, accidente de tránsito o evento catastrófico; también se excluyen los servicios prestados en acatamiento de sentencia judicial cuando el procedimiento no hace parte del Plan Obligatorio de Salud (POS) o cualquier otra eventualidad que no esté en obligación de atender la EPS.

Código F.2 Servicios de urgencia y/o programados prestados en atención de eventos de salud originados en accidente de tránsito o evento catastrófico. Los servicios que factura el prestador a la EPS-ISS por el valor que exceda los topes máximos que por norma reconocen la aseguradora del vehículo y/o el Fondo de Solidaridad y Garantía “Fosyga”2 en la atención de urgencias y/o programada de problemas de salud originados en un accidente de tránsito o evento catastrófico.

Nota 1. El cobro, hasta por el valor de los topes máximos señalados, lo hará directamente el prestador, interno o externo, que atendió el caso, a la entidad aseguradora que expidió la póliza de Seguro Obligatorio de Accidente de Tránsito (SOAT) al vehículo causante del siniestro, y/o al Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud, según el caso, de acuerdo con las normas vigentes sobre la materia.

Nota 2. La EPS reconocerá el excedente mencionado únicamente cuando se trate de actividades, intervenciones o procedimientos de salud incluidos en el POS.

Código F.3 Servicios prestados en cumplimiento de acciones de protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en salud pública (promoción y prevención). Estos servicios siempre se prestan por IPS (internas o externas) con las cuales el ISS ha suscrito el respectivo contrato, convenio o acuerdo de gestión.

Código F.4 Servicios prestados en desarrollo de un contrato celebrado en el Nivel Nacional. Son servicios programados que se prestan en cumplimiento de un contrato que celebra la Presidencia del ISS o la Vicepresidencia de EPS o ARP, para la atención de pacientes de una o varias seccionales y que para su pago la facturación se presenta en el área de Cuentas por Pagar del nivel nacional.

Código F.5 Servicios no incluidos en el POS, prestados por la EPS-ISS en acatamiento de sentencia judicial o fallo de acción de tutela. Servicios que se prestan con cargo a un contrato, convenio, aceptación de oferta o acuerdo de gestión, ordenados por la EPS-ISS en acatamiento de sentencia judicial o fallo de acción de tutela y que son objeto de recobro al Fosyga.

Código F.6 Servicios por eventos originados en Riesgos Profesionales (Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional). Servicios de urgencia y/o programados, con cargo a un contrato, convenio, aceptación de oferta o acuerdo de gestión, que se brindan a un afiliado a la EPS-ISS por un prestador externo o interno, en caso de lesiones o patologías originadas en accidente de trabajo o enfermedad profesional y son objeto de recobro por la EPS a las ARP.

Código F.7 Servicios que hacen parte de tratamientos de alto costo en atención de enfermedades ruinosas y catastróficas. Servicios de urgencia y/o programados, que se brindan a un afiliado a la EPS-ISS, correspondientes a un tratamiento de alto costo por patología calificada como enfermedad ruinosa o catastrófica por el CNSSS.

2.8 Conjunto de atención en salud por tarifa integral

Es la consolidación de las actividades, intervenciones, procedimientos y suministros, necesarios para la solución integral en el paciente de un problema específico de salud, que debidamente cuantificados y valorizados arrojan un valor total constante e invariable que la EPS reconoce al prestador por cada caso atendido.

CAPITULO 3

Requisitos para la presentación de la facturación

3.1 Período de la facturación

Se facturará por períodos mensuales e incluirá la totalidad de los servicios prestados a los usuarios egresados de hospitalización y de los tratamientos o procedimientos ambulatorios terminados durante el mes calendario inmediatamente anterior.

3.2 Requisitos generales para presentar la facturación

Con la facturación se deben presentar los documentos y requisitos que a continuación se detallan:

a) Certificado de entrega y validación del medio magnético:

Correspondiente a la información del Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud (RIPS), expedido por el responsable de su validación en el área de revisión de la facturación del negocio respectivo;

b) Facturas y/o formatos de valoración.

Se presentarán dentro de la carpeta del respectivo código de facturación junto con sus soportes, en estricto orden cronológico de acuerdo con la fecha de su expedición;

c) Relación consolidada en medio físico de las facturas individuales o de los formatos de valoración por paciente.

Por cada código de facturación se relacionarán las facturas individuales o formatos de valoración de los servicios que se presten por paciente, correspondientes a la atención en salud suministrada por el prestador interno o externo a usuarios de la EPS-ISS durante el período objeto de la mismo. Debe incluir como mínimo: número de la relación, código de la facturación, mes y año a que corresponden los servicios facturados, razón social o nombre completo del prestador, código de identificación del prestador, número de cada factura o formato de valoración de servicios, nombre del usuario, valor individual y consolidado, firma del representante legal o su delegado, o del prestador si éste fuere persona natural;

< p class=CUERPOTEXTO>d) Relación en medio físico de las actividades, intervenciones y procedimientos, objeto de la facturación.

Por cada código de facturación se relacionarán en forma discriminada, valorizada y totalizada, en orden cronológico por egreso o culminación del tratamiento, los servicios prestados a cada uno de los usuarios sujetos a factura global o formato de valoración, durante la atención de un evento de salud, con el registro por paciente, de los siguientes datos mínimos:

– Código de facturación.

– Número de la factura global o formato de valoración.

– Número de orden, si la relación es por la totalidad de los asegurados.

– Nombre completo del paciente y número de afiliación y/o de cédula de ciudadanía o extranjería.

– Descripción cronológica por paciente de cada uno de los servicios prestados (fecha, código, denominación, cantidad, valor unitario y total).

– Valor recibido por cuota moderadora o copago, cuando haya lugar a ella.

– Firma del representante legal o su delegado, o del prestador si éste fuere persona natural.

– Esta relación es complementaria al Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud (RIPS).

Nota: Cuando el prestador opte por registrar en la factura individual o formato de valoración, el detalle por paciente de los servicios prestados en la forma como se establece en este numeral, se exonera de presentar esta relación, sin que la anterior medida lo libere de cumplir con la información RIPS;

e) Relación en medio físico de actividades grupales.

Por cada código de facturación cuando la factura o el formato de valoración, corresponda a actividades grupales, se relacionará el nombre, número de afiliación y/o cédula de ciudadanía o de extranjería y la firma de las personas usuarias del servicio;

f) Resumen en medio físico de la Historia Clínica.

Correspondiente a la atención de pacientes hospitalizados o ambulatorios en quienes se haya realizado un procedimiento quirúrgico o intervencionista3.

g) Originales de la orden de servicio y de la autorización.

Esta última, cuando se requiera expedida por funcionario competente del negocio respectivo.

– Si la orden de servicio no requiere autorización llevará la firma del respectivo afiliado, o de quien lo represente, como constancia de haber recibido la atención.

– En el caso de las órdenes de servicio que deban estar respaldadas con la autorización escrita, la firma del afiliado irá en la autorización.

Nota: En el caso de atención inicial de urgencias no se requiere presentar estos documentos y cuando se trata de atención de urgencias, solo es necesario la orden de la autorización del servicio;

h) Prueba del pago a la EPS-ISS (bono o certificación) de la cuota moderadora o copago a que haya lugar, por servicios médicos, exámenes de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica, medicamentos, tratamientos intrahospitalarios y demás, excepto en los casos de atención de urgencia vital;

i) Fotocopia de las fórmulas correspondientes a medicamentos no incluidos en el
POS (Acuerdo número 83/97 CNSSS o en la norma que lo aclare, modifique o adicione), junto con:

Sustentación escrita de la necesidad del medicamento por parte del médico tratante, para someter a consider ación del Comité Técnico Científico de la EPS.

Copia del Acta del Comité Técnico Científico de la EPS en la cual, previo análisis de cada caso, se autorizó el suministro de determinado medicamento.

Se exceptúan las que se prescriban en los casos por accidente de trabajo o enfermedad profesional.

3.3 Requisitos particulares por código de facturación

Además de los requisitos generales, las facturas o formatos de valoración, deberán cumplir los siguientes:

Código F-2. Servicios prestados en caso de accidente de tránsito o eventos catastróficos. Para reconocer el valor que exceda el monto que por Ley se reconoce con cargo al SOAT, el prestador externo o interno facturará a la EPS-ISS el excedente respectivo y con la factura anexará:

- Para accidente de tránsito. Fotocopia de las facturas por el valor de los servicios prestados, medicamentos y demás elementos utilizados en la atención del paciente, de las diferentes entidades que atendieron el caso.

Si el accidente de tránsito se originó como consecuencia de riesgo profesional, se debe indicar el número de afiliación a la ARP y fotocopia del informe del accidente de trabajo.

- Para eventos catastróficos. Fotocopia de la Certificación del Comité Regional y/o Local de Emergencia de la respectiva jurisdicción, en donde conste la calidad de víctima afectada, refrendada –en los casos que exista– por el Coordinador de Emergencias y Desastres de la Dirección Local, Seccional o Distrital de Salud respectiva.

Código F-5. Servicios autorizados por la EPS ISS en acatamiento de sentencia judicial o por fallo de tutela, que son objeto de recobro al Fosyga. Se debe anexar el certificado diligenciado por el prestador interno o externo para recobro al Fosyga por atenciones derivadas de sentencia judicial o por fallo de tutela; este certificado contendrá los siguientes requisitos:

- Nombre de la IPS y NIT.

- Domicilio de la IPS

- Servicio objeto de la facturación y período de la atención.

- Nombre e identificación del paciente

- Valor de la atención

- Número de la factura o formato de valoración.

- Fecha de expedición de la factura o formato de valoración.

- Nombre y firma del representante legal o quien haga sus veces.

- Lugar y fecha de expedición del certificado.

Código F-6. Servicios originados en Riesgos Profesionales (Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional). Se debe anexar:

– Fotocopia del Informe Patronal del Accidente de Trabajo (IPAT) presentado a la EPS por el empleador, o del fundamento para la determinación del origen (documento diligenciado por el trabajador, familiar o compañero del trabajador testigo que hubiere presenciado el accidente de trabajo).

– Fotocopia del Formato Unico de Reporte de Enfermedad Profesional (FUREP), diligenciado por el médico tratante de la Institución en donde se haya atendido el paciente, en el cual se consigne el número de la historia clínica, los diagnósticos, tratamientos e identificación relativa a los riesgos profesionales.

Código F-7. Servicios que hacen parte de tratamientos de alto costo en atención de enfermedades ruinosas y catastróficas. Se debe anexar, cuando haya lugar a ello:

– Fotocopia del recibo de pago por el valor total de la cuota parte de la atención a cargo del paciente, expedido por la respectiva Tesorería del ISS, que junto con la orden de autorización de servicios debe presentar el afiliado ante la IPS como requisito para su atención.

– En el caso del beneficiario adicional, cuando lo afilien con un tratamiento médico en curso sujeto a período mínimo de cotización, fotocopia del recibo de pago expedido por la respectiva Tesorería del ISS por el valor del tratamiento, hasta el momento que cumpla con las semanas requeridas, para que la EPS asuma el costo de la atención.

3.4 Facturación de servicios prestados como conjunto de atención por tarifa integral

Los servicios que el prestador en cumplimiento de un contrato, convenio, aceptación de oferta o acuerdo de gestión, facture bajo la modalidad de conjunto de atención en salud por tarifa integral, se presentará por cada código de facturación en carpeta separada en relación con la de actividades.

3.5 Prohibición de pedir documentos adicionales

Los documentos establecidos en este Manual o aquellos nuevos que exija la Ley, son los únicos que se deben presentar junto con la facturación; en consecuencia, se prohíbe exigir cualquier documento adicional: órdenes y resultados de exámenes diagnósticos o de procedimientos terapéuticos, historia clínica, fotocopia del formulario de autoliquidación de aportes, etc., so pena de incurrir en falta disciplinaria o violación de normas especiales, que será sancionada conforme a las leyes vigentes.

3.6 Custodia de documentos soporte de la atención

El prestador conservará bajo su custodia, por los términos de ley, todo documento que se genere durante la atención del asegurado, distinto a los exigidos para la presentación de la respectiva facturación y los que envía a la IPS donde se originó la orden de servicio, como respuesta a éstas; obligación que queda implícita en el respectivo contrato, convenio, aceptación de oferta o acuerdo de gestión.

CAPITULO 4

Proceso de revisión de la facturación

Es el proceso por el cual el ISS a través del negocio respectivo verifica que la facturación por servicios de salud se ajusta a las normas y disposiciones legales, a la reglamentación interna del Seguro Social y –cuando corresponda– a las condiciones contractuales; comprende desde la validación de la información del RIPS, hasta que nuevamente se envía al área de Cuentas por Pagar para la expedición de la orden de pago.

A continuación se describen las diferentes etapas del proceso:

4.1 Presentación de la facturación al ISS

La facturación de los prestadores internos y externos debe presentarse en el área de Cuentas por Pagar del nivel nacional o seccional respectiva.

4.1.1 Validación y trámite de la información sobre registros individuales de prestación de servicios (RIPS)

Como un paso previo a la recepción y radicación de la cuenta el prestador solicitará la validación inicial de la información correspondiente a los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS) ante el funcionario responsable de esta función en el área de revisión de la facturación en el negocio respectivo, el cual certificará si cumple con los requisitos establecidos por la Resolución del Ministerio de Salud número 3374 de 2000, en el formato que se incorpora como Anexo 1 al Manual.

La validación se efectuará únicamente sobre los siguientes aspectos:

Información legible; archivo de control correcto; existencia de los archivos individuales relacionados en el de control; número de registros de los archivos individuales igual al del archivo de control; coincidencia de los registros con la estructura y contenido del RIPS, archivos en formato plano con estándar TXT separado por comas.

El funcionario responsable del proceso de revisión responde por la custodia de esta información hasta su envío a la Oficina de Planeación o dependencia que haga sus veces.

4.1.2 Medio de presentación de la facturación

Las facturas o formatos de valoración, se presentarán en medio físico, con el lleno de los requisitos mencionados en el presente Capítulo, acompañados de los documentos soporte correspondientes.

En lo referente al RIPS la información se entregará únicamente en medio magnético, con base en la estructura definida por el Ministerio de Salud4.

Las IPS del ISS (Clínicas y CAA), se ceñirán a las anteriores disposiciones.

El medio magnético de la información sobre el RIPS permanecerá debidamente rotulado y archivado en el área de revisión de la facturación, desde la entrega por el prestador para su validación, hasta que culmine el proceso y se envíe al área de planeación del respectivo negocio dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la remisión de la facturación a Cuentas por Pagar para el trámite de cancelación, con la información depurada correspondiente a los registros sobre las actividades, intervenciones y procedimientos, revisados y cuantificados por los revisores.

4.1.3 Plazo para la presentación

Las facturas o formatos de valoración, correspondientes a los servicios prestados a los usuarios que culminaron su tratamiento intrahospitalario o ambulatorio dentro del mes, se deben presentar en los diez (10) primeros días calendario del mes siguiente.

El prestador interno o externo que no presente la facturación dentro de los términos antes establecidos, por fuerza mayor o caso fortuito justificados, deberá hacerlo por separado y en forma simultánea con la facturación del mes siguiente.

4.2 Recepción y radicación

Esta fase del proceso es responsabilidad del área de Cuentas por Pagar del Nivel Nacional o de la respectiva seccional, dependencia en donde se procederá a verificar que:

a) Se presente el certificado con el número de validación del RIPS, expedido por el área de revisión de la facturación del negocio respectivo;

b) Si la facturación corresponde a los servicios prestados en cumplimiento de un contrato o aceptación de oferta, verificará el saldo presupuestal y la vigencia del documento contractual;

c) Las facturas y los formatos de valoración se encuentren debidamente foliados, en carpetas o grupo de carpetas independientes e identificadas con el respectivo código de facturación, junto con los documentos que se relacionan en los numerales 3.2 y 3.3.

Nota: La facturación, con excepción de la correspondiente a los servicios de ur gencia y/o programados prestados en atención de eventos de salud originados en accidente de tránsito (código F.2), que se presente sin el certificado de validación de RIPS y sin el lleno de los requisitos de presentación establecidos en el literal c) no será recibida ni radicada.

Si la facturación presentada cumple con los anteriores requisitos, procederá a:

a) Asignar un número de radicación a las facturas o formatos de valoración que el prestador presente por cada código de facturación (numeral 2.7), para identificarlas hasta que se efectúe el pago y se comuniquen las glosas, si fuere del caso;

b) Entregar al prestador copia de la respectiva relación (numeral 3.2 literales c), d) o e)), con el registro del número de radicación, la fecha de su presentación y la firma de quien recibe;

c) Expedir la certificación con destino al área de revisión de la facturación del negocio respectivo, como resultado de la verificación presupuestal y vigencia del contrato o aceptación de oferta, cuando la facturación corresponda a un servicio respaldado en una relación contractual;

d) Reportar la información pertinente a las dependencias de contabilidad y presupuesto, para lo de su competencia;

e) Enviar la certificación a que se refiere el literal c), cuando fuere del caso, junto con la facturación y la totalidad de sus soportes al responsable del área de revisión de la facturación del negocio respectivo.

4.2.1 Recepción y revisión en las instalaciones del prestador

La Gerencia Seccional o la que haga sus veces en cada negocio, podrá autorizar, cuando la disponibilidad del recurso humano lo permita, la revisión de la facturación dentro de las instalaciones de la respectiva IPS, siempre y cuando ésta garantice el área locativa y el equipamiento mínimo para el cumplimiento de la función. En este evento, una vez concluida la revisión, continuarán bajo la custodia del prestador los documentos identificados bajo el numeral 3.2 literal f) cuando la atención no se hubiere originado por accidente de trabajo, evento catastrófico, enfermedad profesional, accidente de tránsito, sentencia judicial o fallo de tutela; igualmente los correspondientes al numeral 3.2 literales g) y h). Los demás soportarán la facturación que de todas formas se radicará en el área de Cuentas por Pagar y surtirá los demás trámites.

4.3 Revisión de la facturación

Es la etapa que se inicia con la entrega de la facturación por parte del área de Cuentas por Pagar al funcionario responsable en cada negocio de la revisión de la misma, quien asignará los revisores que tendrán a su cargo el proceso.

4.3.1 Pasos de la revisión

Además de la revisión documental realizada por el área de Cuentas por Pagar, cada negocio efectuará sobre la facturación, a través de los revisores internos o externos, la revisión técnica que comprende dos fases:

4.3.1.1 Primera fase

Se efectúa, para establecer:

– Si los servicios prestados corresponden al período de vigencia del contrato, convenio, aceptación de oferta o acuerdo de gestión.

– Existencia de los documentos soporte con los requisitos exigidos en este Manual.

– Concordancia de los servicios prestados frente al código de facturación y tarifas pactadas (conjunto o actividad) o con relación al Manual de Tarifas del Gobierno Nacional, cuando se trate de casos originados por accidente de tránsito, desastres naturales o atentados terroristas.

– Verificación de los valores unitarios frente a la discriminación de las actividades prestadas y al total de la factura, o formato de valoración.

Como resultado de esta revisión, quien la realiza se obliga a diligenciar en lo pertinente a su labor, el formato “Documento de Trabajo” que como Anexo 2 se incorpora a este Manual para el registro de objeciones si resultaren, o como constancia que no observó inconveniente alguno.

4.3.1.2 Segunda fase

Realizada por un profesional de la salud que recibe la facturación junto con el Anexo 2 debidamente diligenciado y procede a establecer la pertinencia, racionalidad y concordancia de los servicios facturados en relación con: a) el objeto del contrato, convenio, aceptación de oferta o acuerdo de gestión; b) lo ordenado, realizado o suministrado por el equipo de salud, en relación con la patología del paciente; c) los diferentes aspectos del manejo del paciente y, d) verificar si la actividad, procedimiento o intervención hace parte del POS o del Plan de Beneficios.

Esta revisión estará siempre a cargo de un profesional de la salud.

De lo actuado diligenciará el Anexo 2 en lo de su competencia y enviará la facturación al responsable del área de la revisión de la facturación para la consolidación y valoración de las objeciones, en el mismo Anexo, por parte del funcionario a quien se le asigne esta labor.

4.3.2 Plazos para la revisión

El área de revisión de la facturación del negocio respectivo, tiene un plazo de veinte (20) días calendario, contados a partir de la fecha de radicación de la facturación, para hacer la respectiva revisión.

En el caso de no haber objeciones, el valor a pagar lo certificarán los revisores en el formato que se incorpora como Anexo 3 al Manual y se enviará junto con la facturación al área de Cuentas por Pagar; si se formulan objeciones, la parte no objetada deberá certificarla el revisor en el mismo Anexo y el funcionario responsable en cada negocio del proceso de revisión la enviará al área de Cuentas por Pagar.

La distribución del plazo para la revisión, en días calendario, será la siguiente:

– Entrega de la facturación por parte del área de Cuentas por Pagar a revisión de cuentas del negocio respectivo: tres (3) días calendario.

– Revisión técnica (primera y segunda fase): catorce (14) días calendario.

– Expedición para Cuentas por Pagar de la certificación del valor a pagar y/o informe de objeciones al prestador: tres (3) días calendario.

4.4 Formulación de objeciones y glosas

Como resultado de la revisión técnica, se pueden formular objeciones y glosas a los prestadores sobre la facturación presentada.

Son motivo de objeción o glosa, los eventos que se relacionan a continuación con sus respectivos códigos:

Primera Fase

001 – Factura, formato de valoración, relación, orden y/o autorización de servicios, o cualquier anexo de la facturación, con enmendaduras o adulteraciones.

002 – Facturas sin el cumplimiento de los requisitos legales establecidos en el Estatuto Tributario.

003 – Factura, formato de valoración, o documento sopor te, diligenciado a lápiz.

004 – Inconsistencia de cualquiera de los datos registrados en la factura, formato de valoración o relación, frente a la orden de servicio, autorización u otro documento soporte.

005 – Atención inicial y/o de urgencia prestada a una persona no afiliada a la EPS o ARP del ISS.

006 – Orden y/o autorización de servicios correspondiente a otro prestador.

007 – Servicio originado en accidente de tránsito o en evento catastrófico que debe ser cobrado por el prestador a la aseguradora del vehículo o al Fosyga, por tratarse de un valor inferior a los topes cubiertos por estas entidades.

008 – Facturas o formatos de valoración, incompletos.

009 – Factura individual sin firma o huella del paciente, o firma de quien lo represente.

010 – Relaciones, facturas o formatos de valoración, que no reúnen los requisitos generales y/o particulares de este Manual. (numerales 3.2 y 3.3.)

011 – Relaciones, facturas o formatos de valoración, sin firma del representante legal del prestador o de quien haga sus veces.

012 – Factura, formato de valoración, o relación, con nombre o razón social no coincidente con el del prestador.

013 – No se estipula el período al que corresponde la prestación del servicio objeto de cobro.

014 – Valor en letras y números no coincidentes o distintos al valor de la sumatoria de la factura o facturación.

015 – Factura, formato de valoración, o relación, sin código de los servicios objeto de facturación ó código equivocado de acuerdo con los estipulados en este Manual para el servicio prestado.

016 – Cobro parcial del valor de la atención prestada al paciente.

017 – Servicio facturado con cargo a un código de facturación o período diferente al que se está cobrando.

018 – Duplicación del servicio cobrado (igual paciente y/o servicio).

019 – Procedimiento, intervención, examen o actividad, sin registro de código.

020 – Error aritmético en la liquidación.

021 – Tarifas superiores o inferiores a las pactadas en la respectiva relación contractual.

022 – Liquidación que no corresponde al Manual vigente en la fecha de prestación del servicio, según código de facturación.

023 – Tarifa de estancia que excede el correspondiente al nivel de complejidad del prestador.

024 – Facturas y formatos de valoración sin los soportes correspondientes.

025 – Omisión de la constancia del pago (bono) de la cuota moderadora y su valor no descontado de la factura o formato de valoración.

026 – Liquidación de medicamentos u otros suministros por valor superior al establecido en el respectivo Manual de Tarifas o relación contractual.

027 – Liquidación errónea de los procedimientos e intervenciones (servicios profesionales, derechos de sala, materiales, etc...)

028 – Errores aritméticos en la conversión de los valores en SMDLV.

029 – Inconsistencias en la información sobre los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS), contenida en el medio magnético.

030 – Valor de la facturación que excede el saldo presu puestal del contrato.

031 – Valor del copago no descontado de la respectiva factura o formato de valoración.

032 – Servicios prestados por fuera de vigencia del contrato.

033 – Servicios prestados con posterioridad a la declaratoria de terminación anticipada de contrato o de la caducidad del mismo.

034 – Servicios prestados luego de ser declarada la suspensión temporal del contrato.

035 – Servicios prestados que se facturan con cargo a un contrato posterior.

036 – Servicios prestados durante la vigencia del contrato, convenio o aceptación de oferta, que se facturan luego de su liquidación.

037 – Autorización expedida por un servidor del ISS distinto a los competentes según el contrato, convenio o aceptación de oferta.

038 – Orden o autorización de servicios según el caso, sin la firma del afiliado o quien lo represente, cuando se trate de factura global o formato de valoración que incluyan la atención de varios pacientes.

Segunda Fase

039 – Actividad, intervención o procedimiento, no incluido en el POS o en el Plan de Beneficios del ISS, que se preste por razón distinta al cumplimiento de Sentencia Judicial, fallo de Acción de Tutela, accidente de trabajo, enfermedad profesional o atención de urgencias.

040 – Servicio no incluido en el objeto de la relación contractual (contrato, convenio, aceptación de oferta, acuerdo de gestión), o en sus modificaciones.

041 – Código del procedimiento o servicio inexistente o que no corresponde al realizado.

042 – Facturación de servicios no prestados.

043 – Falta concepto de junta médico quirúrgica en los casos que por norma se exija.

044 – Aceptar una orden o autorización de servicios incompleta, o expedida con fecha posterior a la prestación del servicio, o de terminación de la relación contractual (contrato, convenio, aceptación de oferta, acuerdo de gestión).

045 – Atención prestada por fuera de los términos establecidos, para el cumplimiento del objeto de la orden y/o autorización de servicios.

046 – Cobro por servicios originados en complicación clínica imputable al prestador.

047 – Procedimientos, intervenciones o actividades realizados, que exceden los incluidos en la orden o autorización de servicio.

048 – Práctica de un procedimiento sin justificación clínica.

049 – Falta de concepto del Comité de Farmacia y Terapéutica para prescripción de medicamentos no incluidos en el POS o en el listado oficial del ISS.

050 – Suministros (sondas, catéteres, material de osteosíntesis, medicamentos etc...) no indicados según diagnóstico o provistos en cantidad excesiva para el servicio de que se trata.

051 – Hospitalización sin justificación originada en atención de urgencias.

052 – Estancia hospitalaria prolongada en UCI, sin justificación clínica.

053 – Inconsistencia en el diagnóstico por edad o género del paciente.

054 – Cobro de transporte en ambulancia para traslado de un paciente que no lo requiere, o para la realización de un procedimiento o actividad que, según contrato, hace parte de un servicio de atención integral.

055 – Tipo de ambulancia utilizado de mayor complejidad al requerido por el estado clínico del paciente.

056 – Servicios que según la relación contractual (contrato, convenio, aceptación de oferta, acuerdo de gestión), se deben facturar por conjunto de atención y sin justificación técnica se liquidaron por actividad.

057 – Servicios que según la relación contractual (contrato, convenio, aceptación de oferta, acuerdo de gestión), se deben facturar por actividad y se liquidaron por conjunto.

058 – Cobro de servicios no previstos como adicionales en el respectivo conjunto o liquidación incorrecta de éstos.

059 – Cobro de intervenciones bilaterales o múltiples no procedentes.

060 – Cuadro clínico que no corresponde con una patología o lesión que justifique la atención inicial y/o de urgencias.

061 – Atención de urgencias derivada de una atención inicial sin autorización de la EPS, excepto cuando el usuario decide voluntariamente continuar hospitalizado en la misma IPS.

062 – Valor facturado por suministro, actividad, elemento o servicio, incluido según Manual de Tarifas como componente de un valor integral.

063 – Atención programada sin respaldo contractual.

064 – Atención programada sin la correspondiente orden y/o autorización de servicios.

4.4.1 Modificación del listado de eventos motivo de objeción y glosa

Ningún servidor del ISS o revisor externo está autorizado para formular objeciones o glosas con base en conceptos diferentes a los relacionados en el numeral anterior, excepto que se establezcan normativamente.

Los motivos de objeción y glosa adicionales, que surjan durante el proceso de revisión, los informará el revisor al funcionario responsable de la revisión de la facturación, quien a través de la Gerencia Seccional del respectivo negocio o la que haga sus veces, la comunicará a la Gerencia Nacional de Contratación de Servicios de Salud para el análisis respectivo, su incorporación a este Manual y la divulgación a nivel de todas las seccionales.

4.5 Procedimiento para el trámite de objeciones

4.5.1 Comunicación de la objeción al prestador

Las objeciones a la facturación, serán comunicadas al prestador por escrito en el Anexo 2, a través del funcionario responsable de la revisión o del revisor externo, dentro del término establecido para ello.

En ningún caso deben formularse objeciones adicionales diferentes a las comunicadas inicialmente al prestador interno o externo.

Si aparecieren nuevos motivos de objeción con posterioridad de la comunicación al prestador, o luego del pago parcial o total de la factura o formato de valoración, su conocimiento, estudio y comunicación al prestador, será asumido directamente por el Gerente Nacional de Contratación de Servicios de Salud, el Gerente Seccional o de la dependencia que realice esta función en el respectivo negocio.

Lo anterior sin perjuicio de la facultad de la Vicepresidencia de cada negocio de realizar, una revisión selectiva y posterior al pago, si de ésta se detectaran nuevas objeciones que no se formularon en primera instancia, asumirá su conocimiento, estudio y comunicación al prestador y dará a conocer tal hecho al competente, para que inicie el proceso disciplinario en contra del funcionario revisor; igual comunicación cursará al supervisor del contrato, para que inicie los trámites correspondientes al incumplimiento en la ejecución del mismo.

4.5.2 Respuesta a las objeciones

Los prestadores de servicios de salud, internos o externos, tendrán la oportunidad de responder a través del respectivo revisor, interno o externo, a las objeciones que se les formule, dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes a la fecha de la comunicación de la objeción, bien sea aceptándola o sustentando el derecho a su cobro; para el efecto diligenciará en lo pertinente el formato que se incorpora como Anexo 4 a este Manual y acompañará los documentos que considere pertinentes. Si el prestador no responde, dentro del término estipulado, se entiende que acepta la objeción y se convierte en glosa.

Los prestadores podrán consultar el expediente en la oficina del revisor, si lo estima necesario, para poder responder la objeción.

Nota: Cuando las facturas sean objetadas parcialmente, el término para que el prestador responda a las mismas se contará a partir de la fecha efectiva del pago del valor no objetado.

4.5.3 Aceptación o rechazo de la respuesta a las objeciones

La respuesta del prestador a la objeción será analizada a través del revisor interno o externo que la formuló, o quien lo reemplace, en un término no mayor de treinta (30) días hábiles, contados a partir de la fecha de radicación del documento de respuesta a la objeción en el área de revisión de facturación de la EPS, IPS, ARP, según el caso; sí la respuesta no es clara, el revisor citará al prestador para despejar las inconsistencias y posteriormente proceder a diligenciar en lo pertinente, según el caso, el formato del Anexo 4 ó 6 que se incorpora a este Manual.

Si como resultado del análisis de la respuesta a las objeciones el revisor levanta totalmente la objeción, la parte de la facturación que fue objetada, será cancelada dentro del término establecido en el numeral 4.10 – literal c); si se ordena el pago parcial de la parte objetada, ésta se pagará dentro del término establecido en el numeral 4.10 – literal c); si la objeción se confirma totalmente, se convierte en glosa. La parte objetada seguirá el proceso atinente a la glosa.

4.6 Procedimiento para el trámite de glosas

4.6.1 Información sobre glosas

El funcionario responsable del proceso de revisión, notificará diariamente el valor de las glosas en el original del Anexo 6 a la Gerencia Nacional de Contratación de Servicios de Salud o Gerencia Seccional o la dependencia que haga sus veces, en cada negocio; copia de este anexo deberá reposar en el respectivo expediente.

4.6.2 Comunicación de la glosa al prestador

El Gerente Nacional de Contratación de Servicios de Salud o el Gerente de la Seccional, según el caso, inmediatamente reciba la información sobre glosas, enviará al prestador el original del Anexo 6 con la información sobre el valor glosado en las facturas o formatos de valoración susceptible de no pago. En este evento, procede devolver al prestador el original de la factura individual o del formato de valoración cuando éste corresponda a un paciente, junto con los soportes respectivos; estos últimos, cuando el valor glosado hace parte de una factura global o formato de valoración por varios pacientes.

Cuando la glosa es parcial sobre el valor total de la atención del paciente, se enviará fotocopia de la factura o formato de valoración y sus ane xos.

Nota: El valor glosado será cancelado, si hay lugar a ello, cuando el prestador presente dentro del término de caducidad legal, las aclaraciones pertinentes ante el funcionario responsable del proceso de revisión y éste expedida el certificado correspondiente. Para su pago el prestador presentará nueva factura en el área de Cuentas por Pagar, en donde se surtirán los trámites presupuestales y contables correspondientes previos a la elaboración de la orden de pago, proceso que se realizará en 30 días calendario.

4.7 Solución de discrepancias

Cuando se presente disparidad de criterios en cuanto a la objeción o glosa, será dirimida por el Gerente Nacional de Contratación de Servicios de Salud.

4.8 Información sobre contratos de compra de servicios de salud

En virtud de la prohibición que consagra el artículo 13 del Decreto 2150 de 1995, con el fin que el área de revisión de la facturación disponga de las herramientas para cumplir su función, en cada negocio, la respectiva Dirección Jurídica o la dependencia que haga sus veces en la Seccional, dentro de los dos días hábiles siguientes al perfeccionamiento del contrato, le hará llegar a esta dependencia fotocopia de los siguientes documentos5:

- Contrato, convenio o aceptación de oferta, principal o adicional, debidamente legalizado.

- Pólizas de garantía si se exigen en el contrato, convenio o aceptación de oferta y su respectiva aprobación por el funcionario competente del ISS.

- Recibo de pago de impuesto de timbre, cuando sea del caso.

- Recibo de pago por la publicación del contrato o convenio en el Diario Unico de Contratación Pública.

4.9 Trámite para el pago

Una vez concluida en su totalidad la revisión de la facturación, el revisor interno o externo entregará, al día hábil siguiente, las facturas o formatos de valoración, junto con los soportes y los Anexos 3 y 6, según el caso, al funcionario responsable del proceso en el negocio respectivo, quien a su vez diligenciará el formato que como Anexo 5 se incorpora a este Manual y lo hará llegar junto con la facturación al área de Cuentas por Pagar al día hábil siguiente, para la elaboración de la orden de pago y trámite a tesorería.

Los documentos soporte de la facturación son los siguientes:

a) Los contenidos en el numeral 3.2 de este Manual, con excepción de los relacionados en el literal i);

b) El original de los Anexos 1 a 5, debidamente diligenciados;

c) Fotocopia del Anexo 6.

En el área de revisión de la facturación de cada negocio, quedaran bajo custodia y para el trámite en la EPS de los recobros o reembolsos a que haya lugar, los documentos que se relacionan en el numeral 3.2 literal i), numeral 3.3. y fotocopia de los Anexos 3 a 6.

Artículo 2°. La Vicepresidencia de la EPS, cuando lo considere necesario, podrá efectuar modificaciones en cualquiera de los formatos que se incorporan como anexos al Manual, su aplicación será obligatoria el m es siguiente de su divulgación.

Artículo 3°. En los contratos de prestación de servicios de salud, convenios, aceptaciones de oferta o acuerdos de gestión que celebre el ISS, debe estipularse la obligación por parte del prestador de acatar las disposiciones establecidas en este Manual.

Todo Ordenador del Gasto de Servicios de Salud tendrá que establecer, como requisito esencial para suscribir cada contrato, convenio, aceptación de oferta o acuerdo de gestión, el término para pagar las obligaciones contractuales y el plazo para cancelar el valor de la facturación respecto del cual se levanten las glosas, cuando el prestador haya subsanado dentro del término de caducidad los errores que se le imputen.

Artículo 4°. El incumplimiento de los términos, normas y procedimientos, contenidos en este Manual, acarreará las sanciones disciplinarias y legales a que haya lugar.

Artículo 5°. La Vicepresidencia de la EPS, a través de la Gerencia Nacional de Contratación de Servicios de Salud, será la responsable de la capacitación y del trámite de las actualizaciones y/o modificaciones a que haya lugar sobre este Manual.

Artículo 6°. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación y deroga todas las disposiciones del ISS que le sean contrarias, en especial las Resoluciones 2919/98 y 2939/00.

Publíquese, notifíquese y cúmplase.

Dada en Bogotá, D. C., a 15 de febrero de 2002.

El Presidente ISS,

Guillermo Fino Serrano.

 

(C. F.)